Cateterismo vescicale

Le infezioni delle vie urinarie associate a cateterismo vescicale sono tra le infezioni ospedaliere che hanno un’incidenza maggiore. Secondo la letteratura internazionale tra il 60 e l’80% dei soggetti con catetere presenta infezioni nosocomiali del tratto urinario e la probabilità di isolare batteri nel tratto urinario aumenta del 3-6% per ogni giorno in più di permanenza del catetere in vescica. L’infermiere ha un ruolo centrale nella prevenzione delle infezioni delle vie urinarie associate all’uso del catetere: in particolare è fondamentale l’adozione di misure preventive idonee e di raccomandazioni evidence-based nella pratica infermieristica quotidiana.
Poiché l’uso del catetere vescicale è associato ad un aumento del rischio di infezioni delle vie urinarie, a disagio per il soggetto cateterizzato, a durata maggiore del ricovero, ad aumento della mortalità e a costi aggiuntivi, si raccomanda di ricorrere al catetere urinario solo nei casi in cui ogni altra alternativa non sia praticabile. In ogni caso inoltre l’indicazione del catetere vescicale deve essere giustificata da una richiesta medica e la necessità di mantenere in situ il catetere deve essere rivalutata periodicamente.

I cateteri vescicali devono essere inseriti solo in presenza di una precisa indicazione clinica e devono essere rimossi il più presto possibile non appena l'indicazione all'uso cessi di esistere.

1. Ostruzione acuta delle vie urinarie e ritenzione urinaria.

2. Disfunzione neurologica permanente della vescica (solo se non possibile l'autocateterismo).

3. Monitoraggio della diuresi nei pazienti critici (stato di shock, coma, pazienti con alterazioni della coscienza) o candidati ad interventi di chirurgia maggiore. Per questa tipologia di pazienti utilizzare l'urinometro.

4. Intervento chirurgico che richieda una vescica vuota: interventi urologici (apertura della vescica, chirurgia transuretrale della prostata e della vescica, neovescica), per alcuni interventi ginecologici o sul tratto gastrointestinale e per interventi demolitivi sul piccolo bacino.

5. Trattamento di neoplasie vescicali con farmaci citotossici topici e brachiterapia del carcinoma della prostata.

6. Esecuzione di test di funzionalità vescicale, per il tempo strettamente limitato agli stessi.

7. Svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia in grado di urinare spontaneamente.

8. Incontinenza urinaria, laddove esistano motivate controindicazioni cliniche all'uso di metodi alternativi al cateterismo vescicale a permanenza a minor rischio di IVU.

9. Gravi casi di macroematuria e piuria.

L'introduzione del catetere vescicale può avvenire a scopo diagnostico, terapeutico o evacuativo. A seconda dello scopo il catetere avrà caratteristiche per foggia e dimensione diverse. I parametri che distinguono i cateteri sono:

il calibro;
il materiale (lattice, PVC o silicone);
la consistenza;
il numero delle vie;
l’estremità prossimale.

Il diametro esterno del catetere si misura in Charrier (1 CH equivale a 1/3 di mm). In linea di massima si deve scegliere il catetere con il diametro di minor calibro possibile che sia in grado di garantire il drenaggio senza traumatizzare la mucosa uretrale.
I cateteri possono essere a una, 2 o 3 vie. I cateteri a una via si usano in caso di cateterismo a breve termine. Nei cateteri a 2 vie una favorisce il deflusso delle urine e l’altra, dotata di valvola permette la distensione di un palloncino in vescica che conferisce stabilità al dispositivo, si usano pertanto quando il catetere deve rimanere in sede per più tempo. Quelli a 3 vie sono usati nei casi in cui è necessario irrigare la vescica.
Il cateterismo vescicale è definito a breve permanenza o a breve termine quando il catetere è mantenuto in sede per pochi giorni (al massimo fino a 30 giorni); si parla invece di cateterismo a lunga permanenza se il catetere è mantenuto per un periodo superiore. Si parla invece di cateterismo intermittente se il catetere viene rimosso subito dopo il passaggio delle urine. Il cateterismo intermittente può essere svolto dal paziente stesso. In tal caso si parla di autocateterismo.

MATERIALI OCCORRENTI:

• Occorrente per l'igiene intima (padella, spugnette pre-insaponate, brocca con acqua tiepida, traversine monouso, asciugamano personalizzato o panni carta monouso);

• Carrello o tavolino servitore;

• Kit per cateterismo vescicale;

• Cateteri vescicali di differente calibro;

• Sacca di raccolta a circuito chiuso sterile per urine;

• Guanti monouso non sterili;

• Ausili per garantire la privacy (paravento o tendina);

• Contenitori per smaltimento rifiuti pericolosi a rischio infettivo;

• Cerotti in TNT per fissaggio catetere.

Posizionato il paziente (posizione ginecologica) si esegue l'igiene intima, nel paziente non autosufficiente, o si invita il pz. autosufficiente all'esecuzione dell'igiene intima, spiegando l'importanza dell'accurata pulizia dei genitali. Il fine dell’igiene intima è di garantire un'adeguata detersione dell'area genitale eliminando la presenza di secrezioni abbattendo la carica microbica e di favorire l'azione dell'antisettico.

Smaltire il materiale utilizzato per l'igiene intima e rendere l'ambiente igienicamente idoneo per la prosecuzione della procedura.

Eseguire il lavaggio antisettico delle mani dell'operatore che inserisce il C.V. per ridurre il rischio di infezioni. Aprire la confezione del kit mantenendo l'asepsi ed allestire il campo sterile con il primo telino. Evitare la contaminazione del materiale sterile contenuto nel Kit. Indossare il primo paio di guanti sterili e disporre il materiale necessario sul campo sterile.

Posizionato il paziente (uomo: supino; donna: posizione ginecologica) si delimita la zona dei genitali nella procedura d'inserimento del C.V. mantenendo un ampio campo sterile posizionando il telino fenestrato: uomo apertura rivolta verso l'alto; donna apertura rivolta verso il basso) ed ampliare il campo posizionando il secondo telino tra le cosce.

Procedere all'antisepsi del meato urinario utilizzando eventualmente la pinza sterile contenuta nel Kit, aprire e versare l'antisettico sui tamponi e quadretti di garza e……:

Nell'uomo: con la mano non dominante afferrare il pene, retraendo il prepuzio e scoprendo il glande, eseguire l'antisepsi con quadretto/tampone imbevuto di antisettico procedendo con movimenti rotatori dal meato verso la base senza mai tornare indietro . Cambiare il tampone ad ogni passaggio per un totale di tre passaggi lasciando la garza adesa al meato uretrale;

Nella donna: con la mano non dominante separare le grandi labbra, eseguire l'antisepsi con un primo quadretto- tampone a destra e con un altro a sinistra, proseguire utilizzando altri 2 quadretti-tamponi sulle piccole labbra come sopra ed infine lasciare sul meato uretrale l'ultima garza adesa.

L'uso di tutte le garze e tamponi garantisce l'asepsi del campo sterile e riduce la possibilità di contaminazione relativa al riutilizzo di garze/tamponi contaminati. Lasciare l'ultima garza adesa al meato urinario consente la persistenza dell'azione dell'antisettico. Eseguire una efficace antisepsi riduce la carica batterica nel punto d'introduzione del catetere.

Nell'uomo lubrificare l'uretra introducendo il cono della siringa che contiene il lubrificante, ciò facilita l'introduzione del catetere riducendo il fastidio per il paziente e i possibili traumi della mucosa uretrale.

Aprire la confezione della sacca sterile raccolta urine e del catetere vescicale lasciandoli cadere sul campo sterile e collegare la sacca al catetere.

Nell'uomo: lubrificare il catetere lungo il suo percorso con parte del gel depositato precedentemente sulla garza.

Nella donna: con tutto il quantitativo di gel contenuto nella siringa lungo il percorso del catetere partendo dall'estremità distale fino a circa metà della sua lunghezza.

Nell'uomo: Tenere il pene tra l'indice ed il medio in posizione perpendicolare all'addome leggermente in trazione e introdurre il C.V. sino a percepire una resistenza (uretra bulbare) abbassare il pene stirandolo e procedere con l'introduzione del C.V. sino a percepire una seconda resistenza (zona prostatica) continuare con delicatezza sino ad avvertire un vuoto dovuto al superamento del collo vescicale sino alla prossimità della biforcazione con la valvola di riempimento del palloncino. Assicurarsi che il C.V. sia completamente in vescica.

Nella donna: divaricare con una mano le grandi e piccole labbra per avere una visione del meato (dita a forbice) inserire il C.V.. Assicurare che il C.V. sia completamente in vescica.

Collegare la siringa pre-riempita con acqua sterile alla valvola di gonfiaggio e iniettare la soluzione nella quantità riportata sulla parte terminale del catetere; infine ritirare delicatamente verso l'esterno il C.V. sino ad avvertire la resistenza del collo vescicale. Durante lo svuotamento della vescica verificare l'aspetto quali-quantitativo dell'urina sospendendo il deflusso a circa 500-600ml. Segnalare la presenza di eventuali alterazioni cromatiche delle urine ed evitare lo svuotamento repentino della vescica.

Fissare il C.V.: nell'uomo sopra l'addome; nella donna sopra e/o internamente la coscia. Evitare trazioni del C.V. e decubiti nella zona genitale. Informare il paziente sull'uso corretto del C.V. e sul comportamento da adottare per prevenire comportamenti scorretti, possibili cause di infezione. Informare il paziente per ridurre al minimo il disagio relativo alla presenza in sito del C.V. Eseguire il lavaggio delle mani. Trascrivere sulla documentazione clinica l'indicazione al cateterismo, la data di inserimento, il tipo e il calibro del C.V. (Certificare le prestazioni).

• Valutare l'opportunità di ricorrere a metodi alternativi, quindi cateterizzare solo in presenza di una precisa indicazione clinica.

• La cateterizzazione vescicale e tutte le manovre assistenziali sul catetere devono essere eseguite da personale qualificato.

• Eseguire l'igiene delle mani prima della cateterizzazione e della manipolazione del sistema di drenaggio e dopo essere stati a contatto con urine o attrezzature contaminate con urine anche se si sono utilizzati i guanti.

• Inserire il C.V. con tecniche asettiche e dispositivi sterili.

• E' fortemente raccomandato l’uso di sistemi di drenaggio urinario a circuito chiuso sterile. Non scollegare mai sacca di drenaggio urinario dal C.V..

• Eseguire o far eseguire al paziente un'accurata igiene intima prima dell'introduzione del C.V. in quanto l'uso dell'antisettico su mucose non precedentemente pulite è sicuramente inutile.

• Fissare in modo opportuno il catetere vescicale alla coscia del paziente al fine di evitare trazioni e conseguenti lesioni della vescica e del meato uretrale.

• Documentare l'inserimento e la gestione del C.V..

• Nei pazienti con lesione spinale acuta o vescica neurogena utilizzare il cateterismo ad intermittenza.

• Per l'inserimento del C.V. utilizzare una soluzione antisettica monodose e un lubrificante monodose sterile.

• Nei pazienti incontinenti lungodegenti valutare l'opportunità di ricorrere a metodi alternativi al cateterismo uretrale a permanenza.

• Valutare la scelta del catetere secondo le necessità e la compatibilità con un buon drenaggio urinario. Utilizzare cateteri di calibro più piccolo possibile:

• Ch 12- 14 nella donna

• Ch 14-16 nell'uomo

• Ch 16-18 urine torbide o ricche di sedimento

• Ch 20-22 in presenza di ematuria o interventi alla vescica e alla prostata.

• Aggiornare periodicamente il personale sulle tecniche di inserzione e gestione del C.V..

• In caso di cateterizzazione a permanenza a medio e lungo termine utilizzare cateteri in silicone.

• Durante l'introduzione del C.V. nell'uomo, se si avverte una resistenza alla progressione del catetere, ritirarlo e ripetere tutte le manovre di inserimento. Se il cateterismo è impossibile richiedere la consulenza medica.

• Durante il gonfiaggio del palloncino se si avverte eccessiva resistenza e/o nel contempo il paziente lamenta dolore, sgonfiare il palloncino, spingendo il catetere leggermente verso l'interno e verificare che il C.V. sia effettivamente in vescica, schiacciando leggermente il C.V.

• Per il gonfiaggio del palloncino di ancoraggio del C.V. utilizzare sempre soluzione iniettabile e non soluzione fisiologica (quantità indicata sul dispositivo).

La ginnastica vescicale si realizza chiudendo ad intervalli il flusso dell’urina mediante il clampaggio del sistema di raccolta. L’obiettivo per il quale essa è praticata è rappresentato dal tentativo di riabituare la vescica a riempirsi periodicamente in modo da ripristinare la funzionalità vescicale. Tale pratica è stata da tempo messa in discussione per diversi motivi:

1. se il sistema di drenaggio viene chiuso più volte durante la giornata, si determina una stasi di urina che può aumentare l’incidenza delle infezioni urinarie;

2. il muscolo detrusore della vescica non esegue nessuna forma di “ginnastica” quando il catetere rimane in situ perché lo svuotamento dell’urina avviene per drenaggio e non per contrazione dello stesso muscolo;

3. la ginnastica vescicale non assicura la “correzione” dell’incontinenza. Essa viene garantita dalle strutture sfinteriali e dalla muscolatura del piano pelvico perineale sia nell’uomo che nella donna. Tali strutture muscolari non possono essere esercitate solo mediante il semplice riempimento della vescica. Per il miglioramento del loro tono sono raccomandati interventi riabilitativi specifici, come gli esercizi per la muscolatura pelvica, il biofeedback, la stimolazione elettrica del pavimento pelvico.

PER QUESTI MOTIVI SI PUÒ AFFERMARE CHE LA VESCICA DEI PAZIENTI NON RISENTE DELLA GINNASTICA VESCICALE.

E’ necessario che il paziente assuma una quantità adeguata di liquidi; attualmente è consigliato assumere liquidi pari a 30cc/Kg del peso corporeo, a meno che non sia controindicato dalle condizioni cliniche del paziente. Occorre tener conto di una diuresi quotidiana di circa 1.500 cc; questa quantità di liquidi eliminata serve a mantenere l’urina diluita e contribuisce a fare diminuire le incrostazioni del catetere. L’idratazione del paziente è sufficiente a far diminuire le incrostazioni dei cateteri e la formazione di struvite.

Ostruzione del catetere: “la struvite”

L’evenienza più comune nei pazienti con catetere vescicale a permanenza è l’ostruzione del catetere. Questo evento è frequente nella pratica infermieristica soprattutto per chi opera nell’assistenza domiciliare e nelle case di riposo perché associata a cateterizzazioni vescicali a lungo termine. La struvite inizia con la colonizzazione batterica della vescica ad opera di batteri ureasi-produttori, che scindono l’urea dell’urina in ammoniaca che poi diviene ammonio con aumento del pH urinario. L’aumento del pH urinario favorisce lo sviluppo batterico nel tratto urinario. L’aumento dei sali di ammonio, una temperatura di 37°C, determina la precipitazione di sali di fosfato-ammonio-magnesiaco, questa composizione prende il nome di "struvite". I depositi di struvite sulla superficie e all’interno del catetere rendono difficile lo svuotamento vescicale, con conseguente aumento della pressione intravescicale e reflusso vescica-ureterale. Questo è il meccanismo della formazione della calcolosi urinaria di origine infettiva legata alla presenza di un corpo estraneo quale il catetere. Tutte le condizioni che favoriscono l’immobilità e l’allettamento quali trauma, ictus ecc, associate alla presenza di un corpo estraneo introdotto all’interno della vescica attraverso l’uretra, contribuiscono a formare calcoli di fosfato ammonio magnesiaco. E’ possibile monitorare la formazione di struvite monitorando il pH urinario, che qualora risultasse aumentato indicherebbe l’inizio di una potenziale ostruzione del catetere. Anche l’odore di ammoniaca può rivelare la presenza di quei microrganismi produttori di ureasi che richiede l’attivazione di controlli della diuresi più frequenti. L’adeguata idratazione del paziente consente di contrastare o ritardare l’ostruzione del catetere. L’esperienza degli autori suggerisce che è opportuno effettuare il cambio catetere per prevenire l’ostruzione quando compaiono riduzione del flusso urinario o sedimenti nella sacca di raccolta diuresi.

Lavaggi vescicali: L’irrigazione della vescica con antibiotici o disinfettanti non riduce il rischio di batteriuria nei pazienti cateterizzati e dovrebbe, quindi essere evitata. Attualmente l’unica indicazione all’uso di lavaggi urinari è limitata a patologie di interesse urologico (urine fortemente corpuscolate, piuria, macroematuria) e l’irrigazione va eseguita in condizioni di asepsi con catetere a tre vie. Quando si verifica l’ostruzione del catetere, è preferibile cambiare il catetere piuttosto che ricorrere a irrigazioni frequenti per eliminare incrostazioni o biofilm. Nel post operatorio urologico e nelle ematurie di origine neoplastica, spesso non si riesce a ripristinare i corretto drenaggio vescicale solo utilizzando il lavaggio attraverso la terza via del catetere. Per evitare il tamponamento della vescica, evenienza in cui la vescica è completamente riempita di coaguli che ostacolano la diuresi corretta, si deve a volte ricorrere al lavaggio con soluzione fisiologica usando uno “schizzettone” sterile monouso. E’ opportuno che tale lavaggio sia effettuato dall’urologo con azione energica d’introduzione ed aspirazione della fisiologica per asportare i coaguli. L’irrigazione, l’instillazione e il lavaggio vescicale favoriscono l’insorgenza d’infezioni catetere-correlate e pertanto vanno riservate alle condizioni cliniche su descritte. Si raccomanda che i lavaggi vescicali siano eseguiti con presidi sterili e manovre asettiche.

INDICAZIONI CLINICHE ALL'USO DEL C.V.

Tipologia cateteri

MODALITA' OPERATIVA / PROCEDURA

MODALITA' OPERATIVA

Ginnastica vescicale

Assunzione di liquidi

Complicanze

Cateterismo Sovrapubico