lesione del tendine distale del bicipite brachiale

Il muscolo bicipite brachiale è il più grande muscolo anteriore del braccio ed origina con due capi dalla scapola per andare ad inserirsi con un tendine comune alla tuberosità del radio. Si tratta di un muscolo, localizzato nella loggia anteriore del braccio, assieme al muscolo brachiale e al muscolo coraco-brachiale; è antagonista del muscolo tricipite brachiale. Il bicipite brachiale è un muscolo biarticolare in quanto dalla scapola raggiunge il radio, superando due articolazioni, la scapolo-omerale e il complesso articolare del gomito. Il muscolo bicipite è, assieme al deltoide, uno dei muscoli più superficiali della loggia anteriore del braccio ed è in rapporto, in senso cranio caudale, con i muscoli coraco brachiale, brachiale e brachio radiale; la faccia profonda è in rapporto col nervo muscolocutaneo; contribuisce a delimitare l'interstizio in cui decorre il fascio vascolonervoso del braccio. Delimita il rilievo centrale della regione anteriore del gomito e delimita il solco laterale e mediale del braccio in cui decorrono rispettivamente la vena cefalica e la vena basilica. L'azione generale del bicipite è quella di flettere l'avambraccio sul braccio, e flettere il braccio sulla spalla. Ha inoltre il compito di supinare il palmo della mano durante la flessione dell'avambraccio grazie al ruolo di extrarotatore di tale segmento. Partecipa anche se lievemente all'extrarotazione del braccio. I capi del bicipite brachiale hanno compiti diversificati:

 Capo breve: partecipa alla flessione orizzontale, adduzione ed all' intrarotazione del braccio.
 Capo lungo: partecipa all'abduzione del braccio.

CLINICA

I tendini del bicipite si saldano sulle ossa della spalla e del gomito. Se si strappa il tendine del bicipite al gomito (tendine distale del bicipite), si perde la forza nel braccio e non si è in grado di portare il braccio in su, con il palmo della mano rivolto verso l'alto. Una volta strappato il tendine del bicipite al gomito non ricrescerà più. In quel caso altri muscoli del braccio permetteranno di piegare il gomito senza l’ausilio del bicipite. Tuttavia, questi muscoli non potranno compiere tutte le funzioni, in particolare il movimento di rotazione dell'avambraccio per portare il palmo della mano in su. Questo movimento si chiama supinazione. Se questo tendine non verrà riparato chirurgicamente si genererà una significativa debolezza permanente del movimento di supinazione.

Una lesione del tendine distale del bicipite può essere parziale o completa.

Le lesioni parziali non recidono completamente il tendine.
Le lesioni complete divideranno il tendine in due pezzi.

In gran parte dei casi, le lesioni del tendine distale del bicipite sono complete. Ciò significa che l'intero muscolo si stacca dall'osso dell'avambraccio e risale verso la spalla. La rottura del tendine distale del bicipite ha la stessa probabilità di verificarsi in entrambe le braccia. Altri muscoli del braccio e dell'avambraccio possono sostituire il tendine lesionato anche se non viene riparato. Tuttavia lasciando questo tendine senza riparazione chirurgica si avrà una diminuzione della forza del 30% fino al 40 %, nel suo movimento di torsione dell'avambraccio (supinazione). Le lesioni del tendine distale del bicipite di solito si verificano quando il gomito è sottoposto ad una forte resistenza. Il meccanismo più comune mediante il quale può rompersi questo tendine è quando il gomito viene forzatamente piegato contro un carico pesante.

Quando si verifica la rottura del tendine si avverte in un primo momento un dolore forte, ma potrebbe ridursi dopo una o due settimane.

Altri sintomi includono:
   Gonfiore nella parte anteriore del gomito.
   Lividi visibili nel gomito e avambraccio.
   Debolezza in flessione del gomito.
   Debolezza nella torsione dell'avambraccio (supinazione).
   Un gap nella parte anteriore del gomito creato dall'assenza del tendine.
   Un rigonfiamento nella parte superiore del braccio creato dal muscolo bicipite che non ancorato più al gomito (Radio) è risalito.

Incontro con il medico

All’ esame obiettivo, il paziente racconta di una sensazione di “schiocco” doloroso al momento del trauma e descrive una sensazione di strappo improvviso nella regione anteriore del gomito seguita da un dolore sordo. Il medico ricercherà una lacuna del tendine nella parte anteriore del gomito. Successivamente metterà alla prova la forza di supinazione dell’avambraccio chiedendo di ruotare l'avambraccio contro la resistenza. A seguito si confronta la forza supinazione del braccio infortunato con quello sano per vedere se esistono differenze significative.

A conferma di quanto diagnosticato nell’ esame obiettivo il medico può chiedere ad integrazione ulteriori esami strumentali.

L’esame Ecografico è un esame veloce pratico e nella maggior parte dei casi è molto utile per fare diagnosi anche se non mostra con chiarezza le dimensioni della lesione.
La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) permette di avere migliori immagini dei tessuti molli e quindi dei tendini. Questo esame è l'esame migliore perché può mostrare le lesioni sia parziali che complete, inoltre mostra quanto il tendine è risalito favorendo cosi la pianificazione di un eventuale intervento chirurgico.

Il tendine deve essere riparato nelle prime 2 o massimo 3 settimane dalla lesione. Trascorso tale termine di tempo, il tendine e il muscolo bicipite cominciano a cicatrizzare e ad accorciarsi troppo, per cui diventa complicato e generalmente con poco successo.
Il trattamento conservativo di una rottura completa del tendine viene di solito riservato a pazienti anziani e con scarsa richiesta funzionale. L’aspetto estetico del muscolo retratto e la ridotta forza e resistenza sono i motivi che più frequentemente portano il paziente a richiedere un trattamento chirurgico.
Le rotture parziali vengono inizialmente trattate conservativamente con FANS e fisioterapia, ma i risultati funzionali suggeriscono anche in questi casi un trattamento chirugico.

Le attuali tecniche di fissazione prevedono sostanzialmente tre metodi diversi:

-fissazione endomidollare con sutura transossea
-fissazione con ancore
-fissazione endomidollare con bottone corticale

Nessuna di queste tecniche è scevra di rischi di complicazione legate all’accesso.

Complicanze chirurgiche

Generalmente sono rare e temporanee.
Può verificarsi intorpidimento e/o debolezza nell'avambraccio che di solito sparisce in poco tempo. Si possono sviluppare calcificazioni intorno alla legatura del tendine. Questo causa solitamente poca limitazione del movimento, ma a volte può ridurre la capacità di piegare l'avambraccio. Ciò richiede un ulteriore intervento chirurgico.
La ri-rottura dopo la completa guarigione della riparazione è rara.
Cicatrici chirurgiche della pelle ipertrofiche e retraenti, talvolta antiestetiche e dolorose.

Trattamento post-operatorio e Riabilitazione

Dopo l’intervento il gomito viene protetto con un supporto per una o due settimane al fine di favorire i processi riparativi iniziali e il riassorbimento dell’edema, anche se sin dall’inizio sono concessi cauti e graduali movimenti.
Successivamente proseguono esercizi di mobilizzazione articolare attiva. Esercizi di rinforzo muscolare non iniziano prima di 2 mesi e attività pesanti dopo i 4-5 mesi. Poiché il tendine distale del bicipite richiede 2-3 mesi per guarire completamente, è importante all'inizio proteggere la riparazione chirurgica limitando le attività. Anche se è un processo lento, l’impegno nella fisioterapia è il fattore più importante per il ritorno a tutte le attività.

Taping

Il Taping Elastico è una tecnica complementare, il suo utilizzo trova sempre maggiore frequenza nell'affiancamento a tecniche riabilitatorie. Pertanto tengo a precisare che successivamente alle 2 settimane dall’intervento, durante la mobilizzazione articolare, trova impiego questa tecnica come complementare alla fisioterapia al fine di velocizzare il recupero.
La tensione del nastro può variare tra lo zero e il 25%: in genere viene applicata tensione nel caso di muscoli con un lungo ventre muscolare (per esempio il muscolo bicipite brachiale). L'applicazione del Taping Neuro Muscolare con tecnica concentrica, produce uno stimolo di accorciamento sia a livello cutaneo sia sotto cutaneo, creando un'azione compressiva. Tale stimolo aumenta la contrazione della cute, dei muscoli e dei tendini, ma riduce il flusso sanguigno e linfatico.
Il tape (Y) viene applicato seguendo le linee di maggiore elasticità cutanea per tutto il decorso del muscolo bicipite partendo dalla tuberosità brachiale del radio (punto di ancoraggio) fino a dividersi a livello ventrale in due capi che si collegano con il lungo sulla fossa glenoidea (punto di ancoraggio) ed il breve sul processo coracoideo della scapola (punto di ancoraggio). La tensione del nastro può variare tra lo zero sui punti di ancoraggio e il 25% sulla zona ventrale. Un secondo tape (I) viene applicato con leggera tensione per stabilizzare la spalla.
Applicato il tape , lo stesso va attivato strofinandolo con il supporto dell’adesivo.

Lesione del tendine distale del bicipite brachiale